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組別 小學組 中學組
*中文姓名 英文姓名 *性  別
*生  日 西元
身 高 CM 體  重 KG
*身分證字號 *就讀學校
服務機構
*年  級
*聯絡人 公司電話

*住所電話
傳  真 *手  機

*通訊地址

E-MAIL

健康狀況 氣喘 癲癇 藥物反應過敏 皮膚過敏 蠶豆症 心臟疾病
其它任何特殊情況之處,請您說明

飲食習慣

素食 不食豬/牛/羊 其他說明
指定同房者姓名

(男女一定分開)

補充事項

*若有特殊習慣請詳細說明*

請問如何得知活動的訊息 電視台 網路 報紙 廣播 親友介紹 舊生介紹 學校 主辦單位
其它
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可至全省繳交註冊費5,000元 。(ibon商品代碼7099250001)
項  目 繳費日期

繳交金額

備註

訂  金

尾  款

※ 同意參加本次活動,願接受老師及領隊之規範,參與本次活動之進行。
※ 在參加課程期間,如身體發生狀況,需要緊急醫療急救,我同意採取適當的措施。
※ 本人對於主辦單位的暑期課程之內容與報名須知及重要事項,均已詳細閱讀且同意接受。
※ 如報名表內容有任何更改,本人會以書面通知主辦單位。

申請人簽名:  監護人簽名:

日期 :

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傳  真

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