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2017 第二十七屆 美語領袖培育營--學員報名表

  • 參加梯次:   第一梯次 第二梯次 第三梯次
  • 組別   小學組 中學組
  • 選修課程: 美式歷險活動 烏克麗麗音樂大師 (需加收2500元) 米其林廚坊 (需加收800元)
          自由手臂機器人 (需加收1200元) 手工藝生活大師 (需加收1500元)
    *中文姓名 英文姓名 *性  別
    *生  日 西元
    身 高 CM 體  重 KG
    *身分證字號 *就讀學校 *年  級
    *聯絡人 公司電話

    *住所電話
    傳  真 *手  機

    *通訊地址

    E-MAIL

    健康狀況 氣喘 癲癇 藥物反應過敏 皮膚過敏 蠶豆症 心臟疾病
    其它任何特殊情況之處,請您說明
    *若有特殊疾病及過敏項目請附醫生診斷證明,請務必事先告知*

    飲食習慣

    素食 不食豬/牛/羊 其他說明
    指定同房者姓名

    (男女一定分開)

    補充事項

    *若有特殊習慣請詳細說明*

    請問如何得知活動的訊息 電視台 網路 報紙 廣播 親友介紹 學校 主辦單位
    其它 舊生介紹
    繳款方式 即期支票:支票抬頭:文蘊旅行社股份有限公司
    銀行匯款: 戶名:文蘊旅行社股份有限公司 帳號:190-10-002091-2
            銀行名稱:華南商業銀行 內湖分行
    ATM轉帳 :銀行代號:008 帳號:190-10-002091-2
            ※使用ATM轉帳,請於轉帳後將單據回傳給承辦人員。

    刷卡
    報到
    高鐵站
    自行報到:活動地點
    台北:台北車站 (東一門)
    桃園:高鐵桃園青埔站
    新竹:高鐵新竹站
    台中:高鐵台中站
    嘉義:高鐵嘉義站
    台南:高鐵台南站
    高雄:高鐵左營站
    送隊
    高鐵站
    自行接送:活動地點
    台北:台北車站 (東一門)
    桃園:高鐵桃園青埔站
    新竹:高鐵新竹站
    台中:高鐵台中站
    嘉義:高鐵嘉義站
    台南:高鐵台南站
    高雄:高鐵左營站
    此為初步調查,行前將再次與您確認報到與接送的正確地點及時間
    項  目 繳費日期

    繳交金額

    備註

    訂  金

    尾  款

    ※ 同意參加本次活動,願接受老師及康輔員之規範,參與本次活動之進行。
    ※ 在參加課程期間,如身體發生狀況,需要緊急醫療急救,我同意採取適當的措施。
    ※ 本人對於主辦單位的暑期課程之內容與報名須知及重要事項,均已詳細閱讀且同意接受。
    ※ 如報名表內容有任何更改,本人會以書面通知主辦單位。

    申請人簽名: 監護人簽名: 日期:

    承辦人員 報名專線

    02-2630-8898

    傳  真

    02-2631-7188





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